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在中風老人中，關於缺損的自覺效能和日常生活活動失能的關係：預測性調查 Hellstrom K, Lindmark B, Wahlberg B, Fugl-Meyer AR. Self-efficacy in relation to impairments and activities of daily living disability in elderly patients with stroke: a prospective investigation. J Rehabil Med. 2003 Sep;35(5):202-7. 前言： 自覺效能( self-efficacy )是Bandura提出的社會認知理論( Social Cognitive Theory )的中心概念，它的定義為：個人對於可否從事某些特定活動之信心程度，它和領域有關( domain-specific )，也就是說不同情境下不同的特定行為，所自覺之效能不同，它無法類化到其他情境或其他行為。Bandura認為這些行為和個人日常生活活動( personal ADL )及工具性日常生活活動（IADL）的限制最有關。根據這個理論，自覺效能和自我照顧能力相關，因此自覺效能低落者，其失能(disability)程度將會比較嚴重。 根據自覺效能的概念，與跌倒有關的自覺效能( fall-related self-efficacy )可能影響個人之功能，因除了個人生理能力的缺損之外，缺乏自覺效能（或恐懼fear )會對個人的功能有某種程度的限制。 本研究的目的是探討： 1、 在中風老人中，falls-efficacy（擔心跌倒）隨時間改變的程度。 2、 探討主觀的falls-efficacy與可客觀評量的功能（平衡和動作功能）及從事簡單日常生活活動的能力之間的關係。 3、 這些參與者在亞急性老人復健中心出院時，自覺效能的程度是否可預測他們中風10個月後日常生活活動的表現。 參與者 1999.12.1至2001.1.31期間在老人復健部接受治療之中風老人，且符合下列條件者：共37位 1、年齡大於65歲 2、第一次中風 3、距發病時間不超過8週 4、能夠溝通及瞭解指令 5、無其他嚴重的失能問題 6、住所距醫院50公里以內 程序 評估時間：參與研究時 出院時 中風後10個月（可在家中或醫院裡接受評估） 評估者：一位未參與治療之物理治療師 參與者所接受的治療並未標準化或被刻意改變，也沒有接受增加自覺效能的訓練。 評估工具 1、 Falls-efficacy FES(Swidish version): Falls Efficacy Scale的修正版，評估個案在從事日常生活常做的13項活動時，對自己是否會跌倒的信心程度，分成兩個次評量表— 個人日常生活活動(PADL)—第1至6項 工具性日常生活活動(IADL)—第8至13項 第7項為上下樓梯 信心程度以0至10分來評量，0分是完全沒有信心(not at all confident)，10是有完全的信心(completely confident)，總分為130。 不論是總量表或兩個次評量表（FES-PADL,FES-IADL），都有相當高的再測信度及內部一致性，這評估工具可反應出病人在亞急性期間的改變。 2、 平衡 Berg Balance Scale(BBS)—共14項，每項的分數是0-4。 Balance subscale of the Fugl-Meyer Stroke Assessment--共7項，每項的分數是0-2。 3、 動作功能(motor function) Fugl-Meyer Stroke Assessment Instrument—共50項，每項0-2分。 4、 行走能力 Functional Ambulation Classification（FAC）—包含6類行走能力，0分代表不能走或需兩人或兩人以上的協助才能行走，6分代表可獨立行走到任何地方。 5、 日常生活活動 Functional Independence Measure(FIM)—共18項，分數1至7分，1分是完全需協助，7分是完全獨立。排除溝通及社會認知的部分，分成兩個部分： FIＭ motor-- 包括自我照顧、大小便控制、轉位及移動等13項。 FIM mobility—只包括轉位及移動等五項。 統計 1、 以SPSSTM第10版作各項分析 2、 以Spearman’s rho 檢測FES(S)和其他測量值的關係 3、 以Mann-Whitney U test檢測各組間的差異。 4、 以Wilcoxon’ s Signed-rank test檢測改變的顯著程度。 5、 所有測驗的統計是否顯著皆訂在p<0.01。 6、 由於本研究使用許多獨立測驗，故有相當高的風險會產生type I error。 7、 根據過去有關自效能及失能的研究，將參與者分成兩組，出院時FES高於平均值者為高自覺效能組，低於平均值者為低自覺效能組。 8、 以linear multiple regression分析出院時各項變數預測追蹤時日常生活失能程度的效力，包括性別、年齡、中風形式、BBS分數、FMB分數、FES total、FIM motor及FIM mobility。 結果 1、Wilcoxon signed rank test顯示研究開始時到出院時所有的分數都有顯著的改 變 。 2、出院到追蹤，除了FES、FES-PADL、motor function及FMB以外，其他皆有顯著改善。 3、在研究開始時及出院時各項變數皆與年齡無關。 4、追蹤時年紀較大者，平衡顯著較差。 自覺的信心（perceived confidence）、平衡、行走與日常生活活動的關係 1、 在3個評估時間點，FES和所有變數都有顯著相關。 2、 在研究開始時、出院時的BBS分數、行走分數和FES最相關。追蹤時，FIM和FES、FES-PADL最相關。 3、 研究開始時的FES和出院及追蹤時的平衡、行走及日常生活活動分數有顯著相關。 4、 出院時，FES-PADL和追蹤時的FMB、FES-IADL及FAC有顯著相關。 低與高的自覺效能 1、 低自覺效能組：19位，高自覺效能組：18位。 2、 這兩組參與者的年齡、性別、診斷及距發病時間無顯著差異。 3、 研究開始時，低自覺效能組的平衡及移動分數顯著較低。在出院及追蹤時，低自覺效能組的平衡、移動、FIM motor及FIM mobility皆顯著較低。 日常生活活動失能的預測 將潛在非線性關連作調整，得到另一變數FES**2，預測中風後10個月的日常生活活動能力的最佳變數包括出院時的FES、FES**2及FIM motor，共解釋77％的變異量，FES解釋最大部分。預測中風後10個月的FIM mobility的最佳變數包括FES total、FES(S)**2、FIM mobility及年齡，共解釋84.3％的變異量，FES解釋最大部分。 討論 1、 本研究之樣本不具代表性。 2、 本研究發現FES對中風10個月後日常生活活動失能有最高的解釋價值。又在單變項分析中，FES在所有評估時間點和其他測量值皆相關，樣本數雖然不大但預測效度不錯。 3、 在許多有關改善日常生活活動的預測因子的研究中，大部分是找出急性期的早期因子，一些研究(Feys et al.)也發現早期因子的預測能力，對於預測復原後期的功能會減低，因此為增加預測追蹤時日常生活活動的表現的正確性，可利用出院時的預測因子。 4、 預測因子包括入院時的失能情形、尿失禁、動作缺損程度、年齡、定向感、意識狀態及平衡等，但自覺效能對日常生活活動獨立性的影響的相關研究較少。 5、 有研究指出女性比較會有害怕跌倒的情形，但在本篇研究中，發現男性與女性間並無顯著差異，同樣左右大腦損傷的病人間亦無顯著差異。 6、 即使中風老人中，亞急性期的改善是很常見，但關於自覺效能則很少被探討，Robinson-Smith et al.的研究發現，自我照顧之自覺效能會隨時間改善。 7、 本篇研究發現 ，出院到追蹤除了FES及FES-PADL之外，其他皆有顯著改善，可能的原因是因為復健訓練的關係， 使他們在出院時從事個人日常生活活動有足夠的信心。 8、 本研究發現，追蹤時低自覺效能組的平衡及動作功能皆退步，而高自覺效能組皆進步，而且兩組間的差異隨時間增加 。之前的研究指出這和自覺效能程度有關，但也有人認為是和中風嚴重程度有關，本研究不能保證參與者的中風嚴重程度是否有差異，但可確定的是兩組在3個評估時間點的動作功能並無顯著差異，所以可說明自覺效能低者，其復健成果較差且改善較少。在急性事件發生後，高自覺效能可協助病人重新獲得從事日常生活活動的能力，這點和其他關於自覺我效能對復原過程的影響的觀察一致，因此臨床尚須注意找出並治療低自我效能看法者，以促進復健的成效。 |