臺北市職能治療師公會

觀察中風病人的清潔與穿衣活動：比較護士與職能治療師的介入，究竟有何不同?

Booth J, Davidson I, Winstanley J, Waters K. Observing washing and dressing of stroke patients: nursing intervention compared with occupational therapists. What is the difference? J Adv Nurs. 2001;33(1):98-105.

ㄧ、前言：
在復健過程中，護士扮演的角色常與其他健康照護工作者息息相關。在行動與穿衣能力訓練的部分，被認為是職能與物理治療師們的重要特色，但這兩種活動也同時是護理照護的合理範疇，尤其是治療師不在的時候（例如週末或晚上）。雖然護士對於行動與穿衣的訓練具備專業能力，但缺乏實證，且與治療師介入內容的差異並不明確。
目前研究在比較健康照護專業間的差異並不多，大部分是探討彼此間的認知而已，較少比較實際的工作情形，即使某些部分的工作內容是互相重疊的。
在互相重疊的過程中，因著專業相關程度之不同，其中一個會表現的比另一個專業更為優勢。例如護士與職能治療師都在早上提供清潔與穿衣活動，廣為大家接受的是職能治療師比較專業。Waters的觀察發現護士與職能治療師之間很少有正式的溝通，因此兩者之治療介入缺乏一致性，導致復健過程也缺乏效率。
本研究的目的是針對中風病人，探討護士與職能治療師介入之異同。選擇與晨間照護相關的活動(病人的清潔與穿衣能力)作為本研究探討的重點，中風則被視為是最合適的對象，因為中風後有八成的病人轉位時需要協助，而九成的病人穿衣時需要協助。

二、目的：
(一) 確認中風病人在從事清潔與穿衣活動時，病人-護士間與病人-職能治療師間的兩種互動型式。
(二) 比較護士-職能治療師在同一組中風病人中的互動型式。

三、方法：
(一) 樣本：
本研究從英國西北部的十六床專業中風復健機構選出十位中風病人，其取樣
的標準如下：
（1）有意願並同意加入的參與者
（2）過去三個月曾經中風者；
（3）無其他可能影響復健過程的重大合併病理學方面的問題。
(二) 步驟：
（1）每位病人在兩次晨間照護的時段被研究人員觀察：一次是職能治療師照護的時段，另一次是合格護士照護的時段。在觀察的過程中，研究人員就坐在病人的旁邊以確保其活動與互動情形符合每次觀察的重點。
（2）為了使觀察者間信度的問題降到最低，所有的數據都只由同一位研究人員來蒐集，同時為避免專業上的偏頗，此研究員既不是職能治療師，也不是護士，而是物理治療師，故稱為非參與者的結構性觀察法（nonparticipant structured observation）。以非參與者為主要觀察者的主要目的是避免在正常的情境中有參與的情形，以避免偏頗；亦即如果病人或工作人員在他正在觀察時對他說話，他可以口語回應，但紀錄時，則不包含那些對話的內容。
（3）在紀錄病人活動的部分，每隔二十秒紀錄一次工作人員與病人的互動情形。本研究使用的六個互動代號代表著專業成員與病人間的互動型式( interaction codes如後Appendix 1所附; “0” 代表著”No contacts”, “1” 代表著”Supervision”，”2 “代表著”Prompting/instructing”，”3”代表著”Providing articles(在此指的是equipments)”，”4”代表著”Facilitation”，”5”代表著”Giving physical assistance “，”6”代表著”Doing for” )；同時針對晨間照護共有46個不同的活動 (如後Appendix 2 所附，共有九大項：Position、Movement、Washing/grooming、Dressing、Elimination、Eating and drinking、Occupational therapy、Physiotherapy 與 Nursing等)，因此在互動時所觀察到的實際執行活動也會被紀錄下來。

四、結果：
從十位中風病人與護士、職能治療師間的兩種互動紀錄得到的結果如下：
（1）面對病人平均所花的時間：職能治療師為40.5分鐘，護士為32分鐘。
（2）觀察病人-護士間與病人-職能治療師間最常見的互動型式皆為Supervision，而且護士比職能治療師採用的頻率高。
（3）職能治療師採用Prompting/instructing和Facilitation的互動型式比護士頻率高，經過統計學上的分析，得到以下的結果：
1. 在護士與職能治療師採用Prompting/instructing的互動型式方面，在統計學上有著邊緣(borderline)的差異性。
2. 在護士與職能治療師採用Facilitation的互動型式方面，在統計學上有顯著的差異性。
（4）護士與職能治療師在Providing articles、Giving physical assistance與Doing for等三方面的互動型式頻率差不多。

五、討論：
比較結果後發現護士與職能治療師兩種專業的相似處多於相異處，但相異處的存在是因在臨床上本質的不同。護士的本質是”照護”病人(care)，因此互動型式應傾向於Doing for或Giving physical assistance；職能治療師則會避免以上的活動，因為職能治療訓練的目的是使病人學會日常生活活動，而非被動照顧。然而本研究的結果在Giving physical assistance與Doing for等的互動型式頻率，護士與職能治療師差不多，此種非預期的結果其可能的解釋是職能治療師主要是採用Bobath的治療手法，目的在誘發正常的動作型式，並避免病人做出不好的代償性動作，因此差異性不多。
關於護士與職能治療師在Facilitation的互動型式有顯著的差異性，可能是因為護士缺乏有關中風病人復健特殊手法的教育訓練。例如有關人類正常動作的知識是中風復健例如Bobath治療手法的基礎，為了矯正動作，治療師、護士或照顧者等必須先了解何種動作才是正常的。若有不正確的動作出現，治療師必須加以矯正，若是無法矯正，也會避免病人做出不好的代償性動作。因此，有關護士的教育訓練必須更強調正常動作的研究，才能提供病人合適的指導內容(prompting/instructing part of the observation)以及誘發正常的動作(facilitation)。若缺乏這方面的知識將使護士們不知道何時該介入病人的活動或只是在旁監督即可，甚至只能站在旁邊監督病人的活動。另外，有關中風病人護理的訓練及護理的大學養成教育內容，必須融入專業手法並與其他專業一起朝向相同的目標，達到照顧的永久性與一致性主要是根據以下三點理由：
(1) 晨間照護是一個合理且正式的護理活動(intrinsic overlap)。
(2) 在全國職能治療師不足的情況下，使得護士在晨間活動扮演更積極主動的角色(circumstantial overlap)。
(3) 最重要的是不適切的中風病人處理模式會延遲恢復的時間。
如果護士們接受職能治療師在晨間照護有其專業的角色，則更應該提供與職能治療師一致的手法來加強治療性效果。運用此種方式，復健將可更為集中，並能增加治療成效與縮短住院天數。

六、結論：
雖然護士與職能治療師在晨間照護與病人的互動情形有許多的相似之處，但是本質上還是有所差異。不論介入的內容是否互相重疊，健康照護專業仍應提供照顧的一致性來加強彼此間的照應，以增加治療的成效。為完成此一目的，在大學與研究所的護士與治療師間的整合性教育是必須的。

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