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中風後的限制-誘發動作治療：患者上肢動作能力的功效 Nancy M. B., Kristin M. A., David B. A. Constraint-Induced Movement Therapy After Stroke: Efficacy for Patients With Upper-Extremity Motor Ability. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1867-73. 前言 在美國有超過四百萬多人因中風而導致長期失能，中風後動作損傷和功能性障礙對中風病人、照顧者和復健專業而言都是一大挑戰。 患側肢的習得不用症(Learned nonuse)可能會產生在上運動神經元損傷、意圖捨棄患側以及依靠健側來完成功能性活動的人身上，但是只依靠單邊是不理想的，且會限制功能性獨立。 Constraint-Induced Movement Therapy(CIMT)是一種針對中風後慢性偏癱病人的介入方法，可以增進患側邊動作的能力和功能的使用。最初用在介入亞急性、急性中風以及出院病人的復健上。為了測量執行CIMT動作功能的進步，研究結合ECG、functional MRI和焦點經顱磁刺激(focal transcranial magnetic stimulation)，顯示動作恢復與動作活化模式的改變是相關的。 大部分CIMT研究針對慢性半側偏癱者之動作選擇為：患側手至少可主動wrist extension 20°、 MP/IP extension 10°，然而這些程度並非大部分中風後慢性偏癱者所擁有的能力。 初步針對嚴重動作缺損者之CIMT療效及相關功能性失能的研究，支持在這些情境下的治療是有效的。Taub等人提出11位個案在CIMT治療後的重要改善，這些個案並沒有達到上述的標準但有至少10度的主動wrist ext、thumb abd、任兩指主動ext、或是手指伸展至可放開網球。這些個案在Motor Activity Log(MAL)的分數上有所改變，而這些作者也描述了在臨床成功的成效 - 針對甚至更嚴重的動作缺損，篩選這群個案的標準為至少可用任何方式將抹布自桌上拿起並放下。 目的 CIMT在中度至重度慢性上肢動作缺損病人身上的成效證據不足，需要更進一步的研究。本研究驗證3週的CIMT治療，在中風後慢性中度至重度上肢動作缺損病人的動作能力改善的假說。 方法 參與的個案條件 1. 20位參與者(13男7女) 來自於復健醫院的門診，每位皆中風12個月以上，並有中度至重度的上肢損傷。 2. 可遵循口語、書寫及示範的能力 3. 無協助下可獨自坐在床邊至少維持10分鐘或以上 4. 必須有一位照顧者，提供在CIMT治療的3星期內，每天24小時的協助 5. 須有抓握能力，並可將放在桌上的毛巾拿起、抬高數吋、再放開 6. 排除條件：(1)因本計畫是針對中~重度上肢偏癱者，所以需排除○1可主動wrist ext＞10°、2指或以上ext＞10° ○2thumb abd＞10° (2) 接受其他治療(3)有其他會影響CIMT計畫之症狀 評估工具 Fugl-Meyer Assessment(FMA)、Graded Wolf Motor Function Test(GWMFT)、Motor Activity Log(MAL)、MMSE。分3個時間點評量並拍攝錄影帶：實驗治療前、治療後、追蹤一個月。 FMA 本研究使用其「上肢動作分數」作為主要的成效評量工具，評估了上肢動作技巧、協調和速度，分數範圍0~66分。而FMA總分則包含ROM、疼痛、感覺和上肢動作分數，總分範圍0~126分。由OT來施測，施測時每位個案及各時間點所用的椅子、工具和過程皆相同，且test-retest reliability良好(r≧0.96)。 GWMFT 為Wolf Motor Function Test改良而來，因WMFT較適用於輕度~中度對象，而GWMFT特別著重在中度~重度上肢動作缺損，共14項上肢動作任務，包含執行每個任務的時間(最多120秒)、動作品質(功能性能力分數)，intrarater reliability良好(r=0.92)。 MAL 為Alabama大學所發展，由Taub等人開始使用。內容為半結構化的面談，可評估個案在30項一般日常任務的主觀描述，包含兩項較針對受影響上肢的次表格(subscale)：使用量(amount of use, AOU)、動作品質(quality of movement, QOM)，共0~5分6個等級- 0分為不使用受影響上肢、5為正常使用。過去研究表示此評量比起用於臨床練習，更適用於臨床研究，且此評估工具廣泛被用於CIMT的研究中。 MMSE為簡易的認知篩選工具，範圍0~30分。本研究用來確定認知缺損的改變是否會影響CIMT的參與度和效益。 介入方法 每位參與者須完成21天的CIMT計畫，於好手穿戴軟質手套，在清醒的90%時間都必須戴著。21個介入天中的15天，每天訓練6小時，CIMT課程的訓練由兩位研究者來施行，此外，也有數位PT或OTA以及護士在研究者的監督下來協助訓練。在一個小團體中執行治療，並能頻繁的與治療師溝通，而研究者會建立一個結構化的每日治療筆記並檢查。 此計畫中施行的訓練手法為塑形(shaping)、集體練習(massed practice)、回家治療的一致性以及每日治療日記。治療師可根據個人判斷，提供觸覺和口語回饋來教導個案用軀幹來替代或是增加上肢功能。每個治療日結束時，皆會給予個案和照顧者回家後的活動與運動，並鼓勵個案在家要持續做大約一小時較低強度的運動。 照顧者所扮演的角色為提供協助、確認安全性以及提供支持與鼓勵。開始時，照顧者須接受訓練並協助個案能在家完成CIMT計畫。照顧者和個案都要用口頭和寫日記的方法來回報個案在每日課程的表現。 資料分析 ANOVA –將主觀評量分數作為依變項，與三個評估時間點作分析 post hoc analyses –比較治療前、治療後、一個月追蹤等三個時間點彼此間的差異 結果 1. 本研究發現年齡和中風側有明顯相關，左腦傷比右腦傷的個案明顯年紀較大。 2. CIMT在FMA上肢動作分數上有顯著的成效，使治療後平均增加5.6分，post hoc analyses顯示治療前後有差異(p＜0.001)，而治療後和一個月追蹤沒有差異(p=0.97) 3. 治療後在FMA總分上有顯著成效，治療後和一個月追蹤沒有差異。 4. 在大多數的次要成效評量上，都有明顯的治療成效：GWMFT功能性能力分數(p＜0.003) 平均數增加0.5分(治療前~治療後)、MAL 之AOU(p<0.001) 平均數增加1.7分(治療前~追蹤1個月)、MAL之QOM(p<0.001) 平均數增加1.5分(治療前~治療後)。 5. 以上三項測驗的post hoc analyses顯示治療後和追蹤一個月的分數彼此無差異，但皆與治療前之分數有顯著成效。 6. 使用Cohen d來計算各post hoc之間的效應值(effect size)，CIMT在FMA和GWMFT是效應值是中等，而在MAL的效應值則較大。 討論 1. FMA所評量的上肢和整體動作功能分數上皆有進步；GWMF功能性能力和MAL分數在治療後和一個月追蹤皆有明顯進步。 2. 本實驗提供中~重度上肢動作缺損的個案，施行CIMT後在FMA、GWMFT、MAL分數上改善的證據，治療後和一個月追蹤的分數仍顯示參與者受影響上肢的動作能力限制。 3. CIMT在前述測驗分數的上升，似乎可反應成動作表現的提升，也就是”習得不用症”的克服，因CIMT的最主要特性是強迫使用患側上肢，故提出分數上的改變幾乎確認了此方向之介入。 4. 不論這些成效能否使受損側或非受損側的腦半球、彼此區域間的連結、徵召其他區域的皮質重組，對於上肢動作成效的提供皆是不確定的，故未來必須加入功能性的神經影像學測量。 5. 雖然本研究證實在經過CIMT治療後，FMA、GWMFT、MAL分數上都有明顯進步，但並不能回復到中風前的動作表現。在FMA和GWMFT上分數的進步，無法代表這些進步的能力能被轉移到自然的情境下去執行，如FMA達到33分，卻無法代表個案能用患側手去執行活動，相反的，患側手能在某些活動中給予協助。 6. 在此計畫完成後，有些參與者表示他們能在自然情境下使用患側手，來執行一些功能性活動(如：鏟雪、雙手開車、打開瓶蓋、鋤草…等)，他們不要求患側手能表現的很完美，只需要患側手能執行更多不同的活動。 7. 其中一個值得去探討的是病人在結束三星期的治療治療後，能否在真實情境上去應用並持續練習，因有些病人認為使用患側邊執行活動的挑戰性太大、功能上的進步卻很慢，而導致失去持續的動機。 8. 若要研究CIMT的變化，其根本的神經機制和長期功能性效益是需要確認的。 研究限制 1. nonblinded的評估 2. 缺乏對照組 3. 缺乏長期且穩定的評估數據 4. 僅實驗3星期的治療介入，若要決定最佳的治療形式和頻率，需要做長遠的治療介入 |