 |
使用「冷熱刺激法」促進急性中風病人上肢的感覺運動恢復 Chen JC, Liang CC, Shaw FZ. Facilitation of sensory and motor recovery by thermal intervention for the hemiplegic upper limb in acute stroke patients: a single-blind randomized clinical trial. Stroke. 2005 高達85%的中風病患一開始時有上肢功能缺失且上肢功能的恢復通常不好，低於50%的人上肢功能有恢復。早期對手臂施予重覆性的刺激可造成長期持續性的效果，因此治療師通常運用促進技巧於復健活動中。先前大部份的研究大都強調動作結果而較少著墨於感覺的部份，但大部份的中風病患都有上肢感覺功能缺失的問題。而感覺功能缺失對病患在功能改善方面有負面的影響，甚至延長復健時間及住院天數。 中風病患的功能恢復不佳也可能部份是因習得廢用所造成，甚至更進一步造成動作功能惡化。相反的，主動驅使( active driving ) 或被迫使用( forced use)上肢已被證實有助於復健，因此動作及感覺功能同時的啟動在復健中扮演一個很重要的角色。 最近有許多研究出，在中風病患上給予感覺刺激及重覆的動作練習可促進神經可塑性及大腦重組。藉由冷熱刺激活化大腦的效果較觸覺或機械性刺激有效，且其效果跟動作活動相同。冷熱刺激不僅是一個簡單方便的工具且較其他訓練器材便宜。雖然冷熱刺激已廣泛使用於骨科復健但據所知目前還沒有研究來評估冷熱刺激的效果，本篇研究想探討是否在急性中風病患身上可藉由額外給予冷熱刺激而促進其功能恢復。 受試者及方法： 這是一個觀察者單盲( observer-blinded )隨機臨床試驗，比較標準治療及標準治療外加冷熱刺激的效果。中風病患來自慈濟醫院復健科及神經內科從2002年10月到2004年11月,這些病患被隨機分配到實驗組及控制組。在會談後施測每個病患的Brunnstrom stage,符合本實驗所需的條件如下：( 1 )診斷為第一次中風且發病時間為一個月內( 2 )在中風前沒有心臟或骨科方面的問題 ( 3 )沒有認知問題且可遵循指令( 4 )上肢動作在Brunnstrom stage4以下。 有下列情形者排除在外( 1 )有糖尿病病史或因周邊血管疾病神經炎所造成的感覺缺失( 2 )有語言障礙或全面性失語症。 所有的受試者皆有接受標準的復健治療,而實驗組則由相同的物理治療師額外提供一次冷熱刺激,每次20~30分,一週五次,共六週。控制組則有物理治療師與其討論復健的進展情形,每週至少3次,每次15~20分,這種訪談對病人有潛在的益處。 介入： 病患舒適的坐在一個安靜的房間內雙手置於桌面,實驗前先測量室溫及受試者的手溫,熱敷包( 大約75℃ )或冷敷包 ( 大約小於0℃ )用兩條毛巾包裹起來,置於手及手腕的位置,溫度計放於冷熱敷包及手之間來測量皮膚的溫度,由冷熱敷包所造成的皮膚溫度變化呈現非線性的情形。 在先前實驗性研究( pilot study )中(n﹦30 ) ,提供熱敷包後約10.1±1.0秒時出現不適的情形,當時皮膚的溫度為44.3±0.2℃,提供冷敷包後約15.1±1.2秒時出現不適的情形,當時皮膚的溫度為18.8±0.3℃,為避免造成組織的傷害,在患側手提供熱刺激最長可達15秒,當時皮膚溫度為48.8±0.3℃。冷刺激最長可達30秒,當時皮膚溫度為14.0±0.2℃,當有不舒服的感覺出現時,鼓勵受試者主動或使用反射移動他的患側手遠離刺激,因此冷熱敷包可同時提供冷熱刺激及誘發自主或反射行為。 在做冷熱刺激時熱敷包先置於健側手,讓受試者感受溫度的變化,讓其學會當有不舒服的情形產生時,可移動手離開熱敷包,然後將熱敷包置於患側手每次15秒共10次,中間間隔30秒。當皮膚溫度降到施測前時,換冷敷包置於患側手,每次30秒共10次,中間間隔30秒,一次冷熱刺激的療程包含兩回熱敷及冷敷,每日一次一週五次,共持續六週。 評估： 每星期由同一位治療師測量結果,而他本身不知道受試者的組別。 上肢的動作功能用Brunnstrom stage來評估。 上下肢能從事的功能性活動是用modified motor assessment scale ( MMAS )來評估,MMAS包含有8個項目每項項目採6分等級計分,且MMAS的信度效度已被證實。 使用量角器測量患側手手腕主動彎曲或伸直的角度,共施測五次,取角度最大者作分析。 使用握力器測量握力,共施測5次, 取最大值作分析。 手肘及手指的肌肉張力用modified Ashworth scale來測量( 0~5分,分數越高代表張力越強 ) 。 用monofilament測量感覺( 0~5分) 。 結果： 46位中風病患符合條件參與本研究,他們被隨機分配到實驗組及控制組,最後有29位( 實驗組15位控制組14位)受試者完成本實驗,另17位因出院、肺部感染、轉到安養中心或尋求中醫治療等因素而未完成實驗,經過六週的溫度刺激之後,沒有任何的物理傷害或不良反應。 實驗組及控制組在人口統計學上及所有測量的基準值上沒有明顯的差異,表示這是一個標準的隨機取樣研究。 兩組6項測量的變化,在施予冷熱刺激第四週後兩組的恢復曲線皆有差異。 就組別及時間來看,顯現出兩組在所有的測量上有明顯的差異。 就時間來看,顯示出病患一直有持續明顯的進步。 就組別來看, 實驗組在Brunnstrom stage、手腕伸直的角度、感覺功能明顯優於控制組。 在開始給予冷熱刺激後第四週及第六週,實驗組在各項測量中的恢復速度皆顯著高於控制組,尤其是在Brunnstrom stage、MMAS、wrist extension、sensation這四個更明顯。且兩組的肌肉張力沒有明顯差異。 討論： 據所知這是第一篇去探討使用冷熱刺激在急性中風病人的成效研究,本研究是一個隨機單盲的臨床試驗,發現冷熱刺激很明顯的增加了Brunnstrom stage、wrist extension的角度及感覺功能,且除了握力外, 冷熱刺激也明顯增進其他各項的恢復速度,但肌肉張力卻沒因冷熱刺激的介入而改變,雖然樣本數很小但冷熱刺激的影響卻很明顯。 機制： 冷熱刺激包含有兩個要素：溫度感覺及自主/反射行為。冷/熱刺激可同時誘發多個特異/非特異的神經路徑( neural pathway )造成數個大腦區域的迴路( recruiting activity ) 。最近有影像研究顯示出冷熱刺激幾乎跟動作活動( motor task )相同可誘發一處大範圍的大腦區域,同時誘發多個大腦區域有助於促進感覺動作間的聯結。 另外冷熱刺激所誘發出的自主/反射行為會驅使病人心理上主動願意去參與,且會使病人更注意到及使用其患側手,這對初期急性中風病人而言有潛在的好處。因此冷熱刺激所誘發產生的動作對功能恢復確實有貢獻。而冷熱刺激的器材便宜且方便取得,頗符合經濟效益,但需注意溫度避免造成組織傷害。 限制： 本研究遭遇到的困難為很難設計一個合適的控制組,因為給予冷熱刺激時,受試者可輕易的辨別出其組別,也曾考慮使用相同重量的「室溫」水袋包裹兩條毛巾置於控制組個案手上,但因本研究目的只想探討在標準治療外附加冷熱刺激的成效而作罷。 本研究因退出率高達37%及樣本數小而影響結果之概化能力。 可發現wrist flexion 的敏感性較wrist extension低,主要是因( 1 ) 冷熱刺激所引起的自主運動主要是誘發extensor的肌肉( 2 )中風後上肢的flexor synergy較明顯。 雖然在wrist flexion 兩組的差異性不明顯,但wrist flexion/ extension的恢復速度卻有因冷熱刺激的介入而明顯增加,所以冷熱刺激在上肢的動作感覺恢復上扮演一個很重要的角色。 MMAS在兩組間的差異也不明顯,主要是因MMAS是一個全面性功能恢復的指標,包含有上肢及下肢的部份,一般在做活動時,病患可使用健側手來代償,所以在測量上肢的恢復上面, MMAS是一個較不敏感的測量工具。相反的,兩組間在MMAS的恢復速度( MMAS的進步分數╱MMAS的原始分數 ×100% )上有明顯的差異,所以MMAS的恢復速度較MMAS本身敏感( sensitive ) ,更適合用於本研究。 而握力及其恢復速度兩組間都沒有明顯差異,主要是因握力來自於手指( finger )的啟動,而冷熱刺激誘發的是手及手腕的自主/反射行為,因此手指肌肉控制的改善並不顯著。 另外冷熱刺激並不會影響肌肉張力但卻明顯的增加了感覺及運動功能,因此肌肉張力有可能並不影響功能恢復。 未來可進一步研究的方向如下：( 1 )是否在治療期間所看到的恢復情形可繼續延續到追蹤期( follow-up ) ( 2)什麼樣的冷熱刺激強度是最適宜的？ |